เจตจำนงในการรักษา ตอนที่ 2

ในครั้งที่แล้ว หมอได้ยกตัวอย่างผู้ป่วยท่านหนึ่งซึ่งเกิดป่วยหนักด้วยโรคหลอดเลือดสมองขึ้นอย่างกะทันหัน พูดคุยสื่อสารไม่ได้ ญาติพาไปโรงพยาบาล ได้รับการใส่สายยางให้อาหารทางจมูก ใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อให้ง่ายต่อการดูแลระบบทางเดินหายใจ และในเวลาต่อมาต้องได้รับการเจาะคอด้วย

ด้วยความรุนแรงของโรคทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ กลายเป็นผู้ป่วยติดเตียงที่จำเป็นต้องมีคนคอยดูแลตลอดเวลาทั้งเรื่องให้ข้าวให้น้ำ การดูแลทำความสะอาดร่างกายและการขับถ่าย

ในเวลาต่อมาเกิดปัญหาการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจและการทำงานของไตเสื่อมลง สุดท้ายจำเป็นต้องฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียม นอกจากนี้ ยังพบความผิดปกติของหัวใจ มีหัวใจเต้นอ่อนลงจำเป็นต้องให้ยากระตุ้นหัวใจ รวมถึงการปั๊มหัวใจหากหัวใจเกิดภาวะหยุดเต้น

แม้ผู้ป่วยจะรอดชีวิตจากความเจ็บป่วยรวมถึงโรคแทรกซ้อนต่างๆ มาได้ แต่ก็ยังคงภาพผู้ป่วยติดเตียงที่ไม่สามารถช่วยเหลือดูแลตนเองได้ หรือพูดคุยสื่อสารกับญาติได้

ผู้ป่วยท่านนี้ได้รับการดูแลรักษาด้วยเครื่องมือหลายอย่าง มีทั้ง

  • สายยางให้อาหารทางจมูก
  • ท่อช่วยหายใจและการเจาะคอ
  • การฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียม
  • การได้ยากระตุ้นหัวใจ
  • การกู้ชีพด้วยการปั๊มหัวใจ

ด้วยการพึ่งพาอุปกรณ์ทั้งหลายเหล่านี้จึงช่วยให้ผู้ป่วยยังคงมีชีวิตอยู่ได้ ซึ่งหากเป็นเมื่อห้าสิบปีที่แล้ว ผู้ป่วยลักษณะนี้คงเสียชีวิตไปแล้ว นี่คือประโยชน์ของความเจริญก้าวหน้าทางการแพทย์ในการสร้างอุปกรณ์ เครื่องมือต่างๆ มาช่วยในการดูแลผู้ป่วย

แต่หากถามท่านผู้อ่านว่า การดูแลรักษาต่างๆ แบบนี้ เหมาะกับผู้ป่วยทุกคนหรือเปล่า ตัวอย่างเช่น หากมีผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง 4 คน ที่ตอนนี้จำเป็นต้องตัดสินใจรับการฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียม

                 ผู้ป่วยคนที่ 1 อายุ 60 ปี ยังออกไปขายของที่ตลาดได้

                 ผู้ป่วยคนที่ 2 อายุ 60 ปี ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปอดระยะลุกลามแล้ว

                 ผู้ป่วยคนที่ 3 อายุ 80 ปี ยังแข็งแรง พอช่วยเหลือตนเองได้

                 ผู้ป่วยคนที่ 4 อายุ 80 ปี ป่วยเป็นอัลไซเมอร์ระยะท้าย สื่อสารลำบาก จำญาติไม่ได้ นอนติดเตียง

หากท่านผู้อ่านเป็นผู้ป่วยทั้ง 4 คนนี้ ท่านจะขอรับการฟอกไตอยู่อีกหรือไม่ หรือหากเกิดป่วยหนักขึ้น มายังต้องการให้ใส่ท่อช่วยหายใจรวมถึงการเจาะคออยู่หรือไม่ครับ

หมอเชื่อว่า คำตอบของแต่ละท่านในแต่ละตัวอย่างผู้ป่วยคงจะแตกต่างกัน ไม่มีทางเหมือนกันทุกคน คำตอบส่วนใหญ่อาจจะบอกว่า ถ้าเป็นผู้ป่วยคนที่ 1 กับคนที่ 4 น่าจะขอฟอกไตต่อเพราะมีโอกาสกลับมาใช้ชีวิตได้ใกล้เคียงปกติ แต่ที่หมอเคยพบมาก็มีทั้งคนที่ขอฟอกไตในทุกกรณี และไม่ขอฟอกไตในทุกกรณีเช่นเดียวกันครับ

เหมือนผู้ป่วยของหมอท่านหนึ่ง เป็นผู้ชายอายุหกสิบปลายๆ ที่ผ่านมาไม่ค่อยดูแลตัวเอง มีโรคประจำตัวครบ คุมได้บ้างไม่ได้บ้าง สุดท้ายก็มีปัญหาไตวายเรื้อรังตามคาด หมอแนะนำให้ฟอกไตอยู่เป็นปี แต่ไม่ว่ายังไงผู้ป่วยก็ไม่ยอม บอกว่าเห็นสภาพคนฟอกไตแล้วไม่ต้องการอยู่ในสภาพแบบนั้น ถ้าจะตายก็ไม่เป็นไร

เพราะคุณปู่และคุณพ่อของแกก็ตายไปตอนอายุหกสิบกว่า เจ็ดสิบปีต้นๆ แกจึงไม่รู้สึกว่านี่ยังเร็วไปที่จะตาย สำหรับคนที่เป็นหัวหน้าครอบครัวทำงานหนักมามาก เคยเป็นหัวหน้าชุมชน จะบอกว่า เป็นความยึดติด เป็นเรื่องของศักดิ์ศรีก็ได้ ทำให้แกเลือกการรักษาแบบนี้ และยังห้ามลูกหลานไว้ด้วยว่า ถ้าในอนาคตแกทรุดลง ไม่ค่อยรู้ตัว ก็ห้ามไม่ให้เอาแกมาฟอกไต ซึ่งหมอก็ไม่สามารถโน้มน้าว หรือบังคับผู้ป่วยได้

นี่เป็นตัวอย่างผู้ป่วยที่แม้หมอเห็นว่า น่าจะรักษาต่อ แต่ผู้ป่วยปฏิเสธการรักษาตามความเชื่อของตัวผู้ป่วยเอง

หากให้ท่านผู้อ่านตัดสินใจอาจจะตัดสินใจแบบหนึ่ง แต่หากท่านตกอยู่ในสถานการณ์ดังกล่าว และญาติของท่านตัดสินใจแทน พวกเขาอาจจะตัดสินใจอีกแบบหนึ่ง

และปัญหาก็เริ่มต้นจากความเห็นที่ไม่ตรงกันนี้เอง เมื่อผู้ป่วยหรือตัวเราเองไม่สามารถกำหนดชีวิตของเราเองได้ ต่างคน ต่างความคิด ต่างการตัดสินใจ อะไรบ้างเป็นปัจจัยที่ทำให้การตัดสินใจออกมาไม่เหมือนกัน มีทั้งเรื่องของความเชื่อ มุมมองต่อชีวิต องค์ความรู้ทางการแพทย์ การเห็นความแตกต่างระหว่างสุขภาพที่ดีกับการมีชีวิตอยู่ รู้จัก Health span and Lifespan

                     Health span หมายถึง ช่วงเวลาที่ยังมีสุขภาพที่ดี

                    Lifespan หมายถึง ช่วงเวลาที่ยังมีชีวิต หรือ อายุขัย

เช่น คนสองคนเสียชีวิตตอนอายุ 90 ปีเหมือนกัน หมายความว่า ทั้งคู่มีอายุขัย หรือ Lifespan เท่ากัน แต่หากว่าคนแรกก่อนเสียชีวิตเป็นผู้สูงอายุที่ยังพูดคุยรู้เรื่อง อ่านหนังสือพิมพ์ เดินออกกำลังทุกวัน ญาติเห็นผู้ป่วยครั้งสุดท้ายตอนเข้านอนไปหลังจากนั้นก็ไม่ตื่นขึ้นมาอีกเลย

ในขณะที่คนที่สองกลับป่วยเป็นอัมพาตตั้งแต่ตอนอายุ 75 ปี ช่วยเหลือตนเองได้เล็กน้อย ต้องมีคนดูแลเรื่องอาหารการกิน การขับถ่าย อาบน้ำแต่งตัวอยู่ตลอดเวลา ให้การดูแลอย่างดีเป็นสิบปีจนเสียชีวิตด้วยโรคชรา

จากตัวอย่างผู้ป่วยข้างต้นมี Lifespan เท่ากัน แต่ผู้ป่วยคนแรกมี Health span นานกว่าคนที่สอง สิบกว่าปีเลยทีเดียว หากเป็นเมื่อหลายสิบปีก่อน ช่วงเวลา Health span กับ Lifespan ของแต่ละคนจะไม่แตกต่างกันมากนัก

ในยุคที่คุณปู่ของหมอยังหนุ่ม หากใครป่วยหนักก็มีโอกาสเสียชีวิตสูง โดยเฉพาะจากอุบัติเหตุ หรือ ใครติดเชื้อวัณโรคก็มีโอกาสเสียชีวิตสูงมาก ใครเป็นอัมพฤกษ์รุนแรงส่วนใหญ่อยู่ได้ไม่เกินห้าปี ซึ่งแตกต่างจากในปัจจุบันอย่างมาก

  สุขภาพดีคืออะไร ? คำว่าสุขภาพดีของแต่ละคนอาจจะมีคำจำกัดความแตกต่างกันไปนะครับ มีการแบ่งเป็นสุขภาพกายและสุขภาพจิต

            คนสูงอายุที่บอกว่า ตนเองสุขภาพไม่ดี มีโรคประจำตัวเยอะ หลายคนกลับมีชีวิตยืนยาวกว่าคนที่ไม่มีโรคประจำตัวและจากไปด้วยโรคชรา

สิ่งที่เป็นตัวกำหนดจุดสิ้นสุดของ health span ของแต่ละคนอาจจะแตกต่างกัน เช่น

  • เมื่อเจ็บป่วยจนไม่สามารถประกอบอาชีพได้ ต้องพึ่งพาคนอื่น
  • เมื่อไม่สามารถดูแลตนเองในเรื่องพื้นฐานได้ เช่น อาบน้ำ แต่งตัว รับประทานอาหาร ต้องมีคนช่วย ไม่สามารถอยู่บ้านคนเดียวได้
  • เมื่อกลายเป็นผู้ป่วยติดเตียง

แต่ทั้งหมดข้างต้นนี้เป็นเรื่องของสุขภาพกายเป็นหลัก ส่วนบางคนให้น้ำหนักของการมีสุขภาพดีตรงสุขภาพจิตมากกว่าสุขภาพกาย หมายความว่า ต่อให้เป็นผู้ป่วยติดเตียง แต่หากยังมีสติสัมปชัญญะ สามารถรับรู้เรื่องราวภายนอกและพอสื่อสารกับคนอื่นได้ ก็ถือว่ายังไม่ถึงจุดสิ้นสุดของการมีสุขภาพที่ดี

ผู้ป่วยติดเตียงหลายคนที่ยังมีสติสัมปชัญญะ ยังสามารถมีความสุขกับชีวิตได้ ก็ยังอยากมีชีวิตอยู่เพื่อให้ได้เห็นลูกหลานเติบโตขึ้น บางคนยังมีความสุขกับการดูซีรี่ย์

ผู้ป่วยของหมอบางคนที่แม้จะติดเตียง แต่ก็มองว่าตัวเองยังสามารถทำบุญได้ ไม่ว่าจะเป็นการฟังธรรมะ สวดมนต์ ทำสมาธิ หรือไหว้วานให้ญาติช่วยทำบุญถวายสังฆทานแทนตนได้อยู่ มองว่า หากยังมีชีวิตอยู่ก็เท่ากับยังมีโอกาสที่จะได้ทำบุญต่อไป

มีผู้ป่วยท่านหนึ่งเป็นอัมพฤกษ์ เคยพูดติดตลกว่า เป็นอัมพฤกษ์นี่ก็มีข้อดีเหมือนกัน นอกจากไม่ต้องวุ่นวายกับเรื่องทางโลกแล้ว ช่วงสามปีที่ป่วยนี้ยังได้ทำบุญมากกว่าช่วงเวลาหกสิบกว่าปีที่มีชีวิตอยู่ก่อนหน้าจะป่วยเสียอีก

เป็นเรื่องของมุมมองเกี่ยวกับคุณค่าและความหมายของชีวิต

ผู้ป่วยเหล่านี้มักมองว่าจุดสิ้นสุดของ Health span คือ เมื่อไม่มีสติสัมปชัญญะดีพอที่จะจดจำญาติใกล้ชิด ทำการตัดสินใจ หรือสื่อสารอย่างเป็นเหตุเป็นผลได้อีก

ตกลงว่าทำเพื่อใคร ?

ผู้ป่วยท่านหนึ่งเป็นโรคอัลไซเมอร์ อายุแปดสิบกว่าปีแล้ว ปัจจุบันหลงลืมมาก จำลูกหลานไม่ได้ ใส่สายยางให้อาหารทางจมูก วันหนึ่งเกิดโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ความดันต่ำจนต้องให้ยากระตุ้นหัวใจ นอนรักษาตัวอยู่ที่ ICU แพทย์ที่ดูแลให้ข้อมูลกับญาติว่า หากจะรักษาให้เต็มที่คงต้องทำการฉีดสีสวนหัวใจ และถ้าเจอหลอดเลือดหัวใจตีบก็น่าจะต้องใส่ขดลวดถ่างขยายหลอดเลือด หรือผ่าตัดบายพาส เมื่อสอบถามญาติว่าหากผู้ป่วยมีภาวะหัวใจหยุดเต้นขึ้นมา จะให้แพทย์ช่วยปั๊มหัวใจขึ้นมาหรือเปล่า

เชื่อว่าหากมองในมุมของเราก็คงจะบอกว่า พอเถอะอย่าไปทำอะไรเพิ่มเลย เพราะคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยแทบไม่เหลือแล้ว เช่นเดียวกับญาติหลายคนที่ต้องการแบบนั้น แต่ในชีวิตจริงมักจะมีญาติโดยเฉพาะคนที่เป็นลูกซึ่งยามปกติอาจจะไม่ค่อยได้มาพบปะเยี่ยมเยียนดูแลผู้ป่วย มักเกิดภาวะกตัญญูเฉียบพลัน เมื่อทราบข่าวว่าบุพการีป่วยหนักใกล้เสียชีวิต ก็มักจะตัดสินใจขอสู้ทุกอย่างเพื่อยื้อชีวิตของผู้ป่วยไว้ แม้ว่าโอกาสจะกลับมาเป็นปกติไม่มีแล้วก็ตาม

โดยไม่สนใจในคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ขอเพียงแค่ให้มีชีวิตอยู่เพื่อให้ตนเองรู้สึกดีขึ้น เหมือน ว่าได้ทำอะไรเพื่อผู้ป่วยบ้าง ทั้งที่เวลาหมอถามไปตรงๆ ว่าหากตัวคุณเป็นผู้ป่วย คุณเลือกที่จะยื้อชีวิตออกไปแบบนี้หรือไม่ ก็จะตอบปฏิเสธเสมอ

ปัญหาแบบนี้จะไม่เกิดขึ้นหากผู้ป่วยได้เคยพูดคุยสื่อสารกับลูกๆ แสดงเจตจำนงไว้ล่วงหน้าแล้ว ครั้งหน้าหมอจะอธิบายถึงวิธีการวางแผนตัดสินใจเรื่องสุขภาพล่วงหน้าให้ทราบกันนะครับ

 

 

นายแพทย์ปีติ เนตยารักษ์

แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบประสาทและสมอง โรงพยาบาลธนบุรี / Medical Advisor บมจ.ธนบุรี เฮลท์แคร์ กรุ๊ป (THG) จบการศึกษาคณะแพทยศาสตรบัณฑิต มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ และวุฒิบัตรอายุรศาสตร์ประสาทวิทยา โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า และหลักสูตรการอบรมเพิ่มเติม

การอบรมหลักสูตร “การใช้สารสกัดกัญชาทางการแพทย์สำหรับบุคลากรทางการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

  • Certificate of Attendance the Asian Oceanian Congress of Clinical Neurophysiology Conference, Seoul, South Korea
  • Certificate of Attendance the Congress of the European Academy of Neurology, Lisbon, Portugal
  • Certificate of Attendance the WCN 2017 Education Program, Kyoto, Japan
  • Certificate of Attendance the Congress of the European Academy of Neurology, Amsterdam, Netherlands
  • Certificate of Attendance the WCN 2009 Education Program, Bangkok, Thailand
  • Presentation “Nonconvulsive status epilepticus during sleep in post-ischemic stroke patient” in Congress of the neurological society of Thailand, Bangkok, Thailand