การวางแผนการรักษาล่วงหน้า

เหตุที่ต้องมีการวางแผนดูแลล่วงหน้า นั่นเพราะเราไม่อาจทราบได้ว่า หากรอถึงวันที่ต้องตัดสินใจ ตนเองอาจจะไม่ได้อยู่ในสภาพที่สามารถตัดสินใจเองได้ ต้องให้ผู้อื่นตัดสินใจแทน ซึ่งอาจตัดสินใจได้ไม่ตรงกับที่ตนเองต้องการ จนส่งผลให้ตนเองต้องมีชีวิตอยู่ต่อไปอย่างไม่มีคุณภาพชีวิตที่ดีและทุกข์ทรมาน

ขอบเขตการให้บริการสุขภาพนั้นมีอยู่ 4 ข้อ ได้แก่

  1. ช่วยรักษาโรคให้หายอย่างปลอดภัย ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน
  2. ช่วยฟื้นฟูร่างกายหลังเจ็บป่วย หรือเพิ่มศักยภาพของร่างกายให้ดีขึ้น
  3. ช่วยส่งเสริมสุขภาพเพื่อป้องกันโรค ไม่ให้เจ็บป่วยซ้ำจากโรคเดิมและโรคที่ยังไม่เคยเป็น
  4. ช่วยให้จากไปอย่างสงบหรือการตายดีนั่นเอง

เป็นธรรมดาที่เรามักจะคุ้นเคยกับสามข้อแรก ไม่ค่อยนึกถึงข้อที่สี่ที่เกี่ยวกับการทำอย่างไรจึงจะตายดี แม้แต่บุคลากรทางการแพทย์เองก็ตาม เพราะไม่ใช่ปัญหาที่ใครจะต้องมาเผชิญกันบ่อยๆ ทั้งที่จริงการช่วยให้ผู้ป่วยจากไปด้วยความไม่ทุกข์ทรมานเป็นเรื่องใหญ่ และมีความสำคัญมากที่สุดเรื่องหนึ่งในชีวิต

เรื่องของการตายดี หรือการช่วยให้ผู้ป่วยจากไปอย่างสงบ คงไม่ใช่เรื่องเฉพาะของผู้ให้บริการสุขภาพฝ่ายเดียว ตัวผู้ป่วยเองก็มีส่วนด้วยอย่างมากในฐานะเจ้าของชีวิต

มีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งเมื่อรู้ว่าตนเองจะต้องตายอย่างแน่นอน เช่น ภายในหนึ่งถึงสามปี หรือบางคนอาจจะสั้นกว่านั้น เช่น สามถึงหกเดือน โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยโรคมะเร็งระยะลุกลาม เป็นต้น ในการทราบข่าวร้ายในช่วงแรก ไม่ว่าใครก็ต้องรู้สึกทุกข์ใจ แต่เมื่อผ่านไปช่วงเวลาหนึ่ง ความทุกข์ใจจะลดลง แต่จะลดลงได้มากน้อยแค่ไหน หรือสามารถกลับมามีความสุขในช่วงเวลาที่ยังเหลืออยู่ได้เร็วเพียงใด ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย แต่มีปัจจัยหลักอยู่ 2-3 เรื่อง ได้แก่

การจัดการเรื่องราวที่ยังค้างอยู่ในใจ และความสามารถในการปล่อยวางเรื่องราวต่างๆ ที่ยังเหลืออยู่ได้มากน้อยแค่ไหน ยิ่งสามารถบริหารจัดการสองปัจจัยข้างต้นได้ดีเพียงใด ยิ่งช่วยให้หมดห่วง ทำใจได้เร็ว และเมื่อทำใจ ได้เร็วก็จะนำไปสู่วางแผนการใช้ชีวิตที่เหลืออยู่อย่างที่ตนเองต้องการ และพร้อมจากไปในที่สุด

นอกจากปัจจัยที่เกี่ยวกับความห่วงในเรื่องราวรอบตัวแล้ว ความทุกข์ใจอีกประการหนึ่งที่ทำให้ผู้ป่วยหลายคนกังวล หรือกลัวมากกว่าเรื่องของความตาย นั่นก็คือ “ความทุกข์ทรมานก่อนตาย” อย่างที่พูดกันว่ากลัวเจ็บไม่กลัวตายนั่นแหล่ะ เพราะเกี่ยวกับตัวผู้ป่วยเอง อย่างไรก็ดี ในทางการแพทย์มีหลายวิธีที่จะช่วยให้ผู้ป่วยจากไปตามธรรมชาติอย่างไม่ทุกข์ทรมานได้

แต่วิธีการดังกล่าวเป็นคนละอย่างกับการทำการุณยฆาต (Euthanasia) ที่เป็นการเร่งให้ผู้ป่วยเสียชีวิตเร็วขึ้นนะครับ ในประเทศไทยและอีกหลายๆ ประเทศยังไม่ยอมรับเรื่องการุณยฆาต ถือว่าเป็นเรื่องผิดกฎหมาย และมองว่าการที่ผู้ป่วยเรียกร้องการุณยฆาตอาจเป็นการสะท้องถึงกระบวนการดูแลที่ยังไม่ดีพอ เพราะไม่สามารถบรรเทาความทุกข์จากความเจ็บป่วยได้ ทำให้ผู้ป่วยไม่มีทางออกจนต้องเรียกร้องให้แพทย์ช่วยจบชีวิตตนเอง

ทุกวันนี้ก็ยังมีผู้ป่วยที่พูดเล่นกับหมอว่า ถ้าหากเขาป่วยเป็นอะไรที่ร้ายแรงมากๆ หรือกลายเป็นผู้ป่วยติดเตียงก็ขอให้หมอช่วยฉีดยาให้ตายๆ ไปเลยนะ ไม่อยากอยู่อย่างทรมาน

นอกจากความทุกข์ทรมานจากตัวโรคแล้ว ยังมีความทุกข์จากการดูแลรักษาที่ไม่จำเป็น ที่เป็นเพียงแค่การยื้อชีวิตได้เพียงชั่วคราว ไม่สามารถทำให้ผู้ป่วยกลับมามีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น และอาจทำให้ผู้ป่วยต้องทนทุกข์ทรมานกับโรคที่รักษาไม่หายนั้นนานขึ้น ดังตัวอย่างที่หมอได้ยกไปก่อนหน้านี้ในสองตอนที่แล้ว และหลายครั้งการรักษานี้ถูกนำเสนอโดยแพทย์เอง เพียงเพื่อให้ผู้ป่วยยังคงมีชีวิตอยู่ แม้ว่าคุณภาพชีวิตจะไม่เหลือแล้วก็ตาม ซึ่งวิธีการที่ช่วยให้หลีกเลี่ยงจากเรื่องดังกล่าวได้ ก็ด้วยการวางแผนการดูแลล่วงหน้า

การวางแผนดูแลล่วงหน้า (Advance Care Plans – ACP)

เป็นการที่ผู้ป่วยตัดสินใจล่วงหน้าในการเลือกที่จะรับหรือไม่รับบริการทางการแพทย์อะไรบ้าง ภายใต้เงื่อนไขสุขภาพต่างๆ ที่อาจเป็นไปได้ในอนาคต โดยอาจบันทึกด้วยการเขียนหรือพิมพ์ด้วยตนเอง หรือให้ผู้อื่นช่วย หรือจะบันทึกเสียง หรือวิดีโอที่ระบุถึงความต้องการต่างๆ เพื่อให้แพทย์และญาติยึดถือเป็นหลักปฏิบัติ

เหตุที่ต้องมีการวางแผนดูแลล่วงหน้า นั่นเพราะเราไม่อาจทราบได้ว่า หากรอถึงวันที่ต้องตัดสินใจ ตนเองอาจจะไม่ได้อยู่ในสภาพที่สามารถตัดสินใจเองได้ ต้องให้ผู้อื่นตัดสินใจแทนซึ่งอาจตัดสินใจได้ไม่ตรงกับที่ตนเองต้องการ จนส่งผลให้ตนเองต้องมีชีวิตอยู่ต่อไปอย่างไม่มีคุณภาพชีวิตที่ดีและทุกข์ทรมาน

องค์ประกอบของ ACP มักจะประกอบไปด้วย

  • คำสั่งล่วงหน้า : ระบุความต้องการที่เกี่ยวกับการรักษาทางการแพทย์ เช่น การช่วยชีวิต การให้อาหารทางสายยาง และการดูแลแบบประคับประคอง
  • มอบอำนาจทางการแพทย์ : แต่งตั้งบุคคลที่ไว้ใจให้ตัดสินใจทางการแพทย์ ในกรณีที่เขาไม่สามารถตัดสินใจได้ด้วยตนเอง
  • ค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพ : ระบุความต้องการของผู้ป่วยเกี่ยวกับการจ่ายค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพในอนาคต
  • ความต้องการส่วนบุคคล : ระบุความต้องการและความชอบอื่นๆ เช่น ความต้องการทางจิตวิญญาณ การดูแลทางสังคม และการดูแลแบบประคับประคอง

ขั้นตอนการวางแผนการรักษาล่วงหน้า มีขั้นตอนต่อไปนี้

  1. การหารือกับแพทย์เกี่ยวกับความต้องการของตนเอง
  2. การเขียนรายละเอียด ซึ่งปัจจุบันมีแบบฟอร์มสำเร็จที่สามารถนำมาเป็นแบบอย่างได้
  3. การลงนามโดยผู้ป่วยและพยานซึ่งอาจจะเป็นบุคลากรทางการแพทย์หรือญาติที่ผู้ป่วยเลือกเองก็ได้ ไม่ได้จำกัดว่าจะต้องมีพยานกี่คน
  4. ผู้ป่วยสามารถจัดเก็บเอกสารนี้ไว้เองหรือจะให้ผู้อื่นที่ไว้ใจได้ และควรทำสำเนาเก็บไว้ในเวชระเบียนของ รพ. รวมถึงให้กับลูกหรือญาติใกล้ชิด เพื่อให้แน่ใจว่าเอกสารจะไม่สูญหายและสามารถเอามาดูได้ง่าย

ประโยชน์ของการวางแผนการรักษาล่วงหน้า ได้แก่

  • ช่วยให้ผู้ป่วยเกิดความอุ่นใจว่าความต้องการของตนจะได้รับการเคารพและปฏิบัติตาม
  • ช่วยลดความเครียดและความสับสนสำหรับครอบครัวและผู้ดูแลในการที่ต้องตัดสินใจแทน
  • ช่วยให้แพทย์ตัดสินใจให้การดูแลที่สอดคล้องกับความปรารถนาของผู้ป่วย

เราสามารถหาตัวอย่างหรือดาวน์โหลดแบบฟอร์มการวางแผนการดูแลล่วงหน้าสำหรับประเทศไทย (Thai advance care planning form) ซึ่งมีทั้งที่จัดทำโดยสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ หรือที่จัดทำโดยสถานพยาบาลเอง

ตัวอย่างจากหนังสือ ความต้องการครั้งสุดท้ายของชีวิต (Living Will) สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ แสดงเงื่อนไขสุขภาพที่กำหนดว่าเป็นวาระสุดท้ายของชีวิต หรือเป็นสภาพที่เราไม่ต้องการมีชีวิตอยู่แบบนั้น เช่น

  • ไม่รู้สึกตัวอย่างถาวร หมายความว่า ไม่อาจรู้ได้ว่ารอบตัวมีใครหรือสิ่งใดอยู่เลย และมีโอกาสน้อยมากที่จะกลับฟื้นขึ้นมาจากการสลบนั้น
  • มีอาการสับสนอย่างถาวร หมายความว่า ไม่อาจจดจำ เข้าใจ หรือตัดสินใจเรื่องใดๆ ได้ ไม่อาจจำคนที่รักได้ หรือไม่สามารถสนทนากับเขาได้อย่างแจ่มแจ้ง
  • ไม่สามารถใช้ชีวิตประจำวันตามปกติได้อย่างอิสระ ซึ่งได้แก่ ไม่อาจพูดได้ยาวๆ อย่างชัดเจน หรือเคลื่อนไหวร่างกายไม่ได้ ต้องให้ผู้อื่นช่วยทำสิ่งต่อไปนี้ให้ คือ ป้อนอาหาร อาบน้ำ แต่งตัว เดินเองไม่ได้ การฟื้นฟูสภาพหรือการรักษาที่ช่วยฟื้นฟูใดๆ จะไม่ทำให้อาการดังกล่าวกระเตื้องขึ้น
  • อยู่ในภาวะสุดท้ายของการเจ็บป่วย หมายความว่า โรคที่เป็นอยู่มาถึงระยะสุดท้ายแล้ว แม้ได้รับการ รักษาเต็มที่แล้วก็ตาม เช่น มะเร็งได้แพร่กระจายไปทั่วโดยไม่สนองต่อการรักษาใดๆ ต่อไปอีก หัวใจ และปอดได้รับความเสียหายหรือถูกทำลายเรื้อรัง จนกระทั่งมีความรู้สึกว่าขาดอากาศอยู่ตลอดเวลา

โดยตัดสินใจว่า เมื่อตนเองอยู่ในภาวะดังกล่าวอย่างใดอย่างหนึ่งข้างต้น ก็จะพิจารณา (ยอมรับ หรือ ไม่ยอมรับ) การดูแลรักษาอื่นๆ ดังต่อไปนี้

  1. การฟื้นฟูการเต้นของหัวใจและการหายใจ ได้แก่ การกระตุ้นให้หัวใจกลับเต้นขึ้นใหม่ หรือทำให้กลับมาหายใจได้ใหม่ ภายหลังจากที่หัวใจหรือการหายใจหยุดทำงานแล้ว ซึ่งได้แก่การใช้เครื่องมือไฟฟ้ากระตุ้น กด กระแทกทรวงอก และใช้เครื่องช่วยหายใจ
  2. การพยุงการมีชีวิต คือ การใช้เครื่องช่วยหายใจติดต่อกันไปตลอดเวลา การให้สารน้ำและยาทางหลอดเลือดดำ รวมทั้งการใช้เครื่องมือต่างๆ ที่ช่วยให้ปอด หัวใจ ไต และอวัยวะอื่นๆ ทำงานต่อไปได้
  3. การรักษาภาวะที่เกิดแทรกซ้อนขึ้นใหม่ เช่น การผ่าตัด การถ่ายเลือด การให้ยาปฏิชีวนะ ซึ่งเป็นการรักษาภาวะแทรกซ้อนดังกล่าว แต่ไม่ได้รักษาโรคที่เป็นอยู่เดิม
  4. การให้อาหารทางท่อ หมายถึง การให้อาหารและน้ำเข้าไปในกระเพาะอาหารของผู้ป่วย หรือให้ของเหลวเข้าทางหลอดเลือดดำ รวมทั้งการให้อาหารหรือน้ำทางหลอดเลือดแดงด้วย
  5. อื่นๆ ได้แก่

– การเจาะคอเพื่อใส่ท่อช่วยหายใจ

– การรักษาในห้อง ICU

– การผ่าตัด

รวมถึงการขอให้สถานพยาบาลหรือผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขอำนวยความสะดวกตามความ เหมาะสม ดังต่อไปนี้ เช่น

– ความประสงค์จะเสียชีวิตที่บ้าน

– การเยียวยาทางจิตใจ เช่น การสวดมนต์

ทั้งนี้ ผู้ทำเอกสารควรทบทวน ACP ของตนเองเป็นระยะๆ โดยเฉพาะเมื่อความต้องการของตนเองเปลี่ยนแปลงไป และต้องแจ้งครอบครัวและผู้ดูแลเกี่ยวกับ ACP ที่มีการเปลี่ยนแปลงรวมถึงทำสำเนาแก่พวกเขาไว้ด้วยนะครับ

ช่วงสองสามปีหลังมานี้ หมอเริ่มเห็นว่า มีหลายคนตระหนักถึงเรื่องนี้มากขึ้น ทั้งผู้สูงอายุและคนที่ยังอายุไม่มาก ส่วนหนึ่งคงเพราะเราพึ่งผ่านการระบาดของโรคติดเชื้อโควิดกันมา ซึ่งทำให้หลายคนที่แม้อายุยังไม่เยอะต้องเสียชีวิตโดยไม่มีโอกาสได้เตรียมตัวมากนัก ได้เห็นญาติคนที่รู้จักที่เจ็บป่วยกันมากขึ้นจนอาจรู้สึกได้ว่าความตายไม่ใช่เรื่องไกลตัวอีกต่อไป การวางแผนล่วงหน้ามีประโยชน์และความจำเป็นจริงๆ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

นายแพทย์ปีติ เนตยารักษ์

แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบประสาทและสมอง โรงพยาบาลธนบุรี / Medical Advisor บมจ.ธนบุรี เฮลท์แคร์ กรุ๊ป (THG) จบการศึกษาคณะแพทยศาสตรบัณฑิต มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ และวุฒิบัตรอายุรศาสตร์ประสาทวิทยา โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า และหลักสูตรการอบรมเพิ่มเติม

การอบรมหลักสูตร “การใช้สารสกัดกัญชาทางการแพทย์สำหรับบุคลากรทางการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

  • Certificate of Attendance the Asian Oceanian Congress of Clinical Neurophysiology Conference, Seoul, South Korea
  • Certificate of Attendance the Congress of the European Academy of Neurology, Lisbon, Portugal
  • Certificate of Attendance the WCN 2017 Education Program, Kyoto, Japan
  • Certificate of Attendance the Congress of the European Academy of Neurology, Amsterdam, Netherlands
  • Certificate of Attendance the WCN 2009 Education Program, Bangkok, Thailand
  • Presentation “Nonconvulsive status epilepticus during sleep in post-ischemic stroke patient” in Congress of the neurological society of Thailand, Bangkok, Thailand